自信と勇気を取り戻すために恋が実る可能性を診断

ご記入くださるときのお願い

診断をするときの、判断材料になりますので、
それぞれの項目はできるだけ詳しく、具体的に書いてください

ここでお聞きした内容は、診断をさせていただくためだけに利用します

例えば、メルマガで公開したり、外部で話をしたりすることは絶対にありません
ご安心ください

氏名
姓: 名: さま
フルネームを、漢字でご記入ください
ニックネームでは申し込みはできません

メールアドレス（半角英数）

icloud.comのアドレスへのメールが届かないという現象がとても多く発生しています
申し訳ありませんがicloud.com以外のアドレスでお申し込みください

---

年齢 歳

---

性別
▼女性 ▼男性

---

今までに恋愛相談・可能性診断を
受けたことがない

可能性診断のお申し込みは、今までに恋愛相談や可能性診断を受けたことがない方が対象になります


可能性診断を受けようと思った理由

例えば、あきらめた方がいいかどうか迷っているためとか
あきらめるつもりはないけれど、可能性について専門家の意見を聞きたかったとか

※改行をせず連続して文字入力をすると文字化けしてしまいます
1、2文章に１回くらいの改行をしていただけると、読みやすくて助かります

---

大好きな人の年齢はいくつでしょう 歳

---

大好きな人と出会ったのはいつでしょう

---

どういうきっかけで出会ったのでしょう

---

出会ってから、今までのおつきあいの状況

※改行をせず連続して文字入力をすると文字化けしてしまいます
1、2文章に１回くらいの改行をしていただけると、読みやすくて助かります

---

今、どういうことに迷っていますか。行き詰っていますか

例えば、自分としては、こうしたいけれど、思うようにいかないとか
こういう行動を起こそうと思っているけれど、こういう不安があって迷っているとか
こういう不満を持っているけれど、思うように相手が行動してくれないとか

※改行をせず連続して文字入力をすると文字化けしてしまいます
1、2文章に１回くらいの改行をしていただけると、読みやすくて助かります

---

叶えたいこと
▼片思いを両思いしたい ▼復縁をしたい ▼その他

---

叶えたいことで「▼その他」を選んだ人だけご記入ください

---

上記以外でお聞きしておいた方がよい状況など

---

魅来塾メンバーのご確認
魅来塾メンバー

魅来塾については、こちらをご覧ください

---

特急診断のご希望の有無
特急診断（2300円）を希望　　　

※魅来塾メンバーは、「特急診断を希望」のチェックは不要です

---

送信後、15分以内に、自動返信メールが届きます

届かない場合、アドレス違い、あるいは、迷惑メールフォルダに入っている可能性があります